2006年9月底，发改委在其官方网站上向全国公开征集医改建议，新一轮医改方案正在酝酿之中。多年以来的以药养医被认为是医疗改革中的一道攻坚难题。
出厂价20元的药到患者手中变成了98元，发改委20次
降价却无实质性改变。药价虚高，百姓的心头痛；以药养医，医疗改革的拦路虎。
即将展开的新一轮医改，能否破解这个顽症？
陈伟鸿：要说现在看病有多贵、药价有多高，现在我手上拿的是记者从医院开的一张药单：一个普普通通的感冒进了医院，医生开的药就达到了154元，我不知道现场的各位听到154元的药价，是不是也觉得很贵、很意外？
观众：我是在校大学生，我上次感冒了一次就花了两三百元钱。
观众：作为一个刚刚毕业的研究生，我的支付能力不是非常强。9月初的时候我感冒了一次，整个感冒看下来一共花了538元5毛8分。
陈伟鸿：还有可能更多吗？
刘群（重庆长龙实业集团董事长）：我有一个朋友的母亲感冒发烧，到医院看病花掉了4237元1毛1分。
陈伟鸿：单纯的药费占了多少钱？
刘群：西药费就占了2284元2毛7分。
陈伟鸿：难怪现在老百姓经常说，生病已经生不起了，药价实在是太高了。看一个感冒至少花个一百多、两百多、三百多，可能很多人都会有类似的经历，但是如果我告诉你有一个地方，一次普通的感冒，医生开的药大概就是8元2毛5分，您能够相信吗？我们现在就请出来自宁夏回族自治区的副主席郑小明先生。
郑主席，到你们宁夏的一个医院看感冒，医生开的药大概就是8元2毛5分，是真的还是假的？
郑小明：真的。
陈伟鸿：此刻我们生活的周边似乎很难看到8元2毛5分治感冒这样的药，还有没有什么更让我们震憾的数字，在宁夏？
郑小明：宁夏药品的招标经过10个月的工作，平均降价了45%，有一种治感冒的药是粉针剂，当时的价格是1元7毛钱，现在降到了将近1分钱。
陈伟鸿：在全国药价一片高涨的时候，宁夏用什么样的方法，来攻破以药养医这个顽疾呢？把药品的价格降到这么低，政府给你们补贴了多少钱？
郑小明：没有补贴。
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郑小明 |
陈伟鸿：您觉得降药价这件事难吗？
郑小明：我觉得还是比较难的。
因为是利益的调整，要割谁的肉谁都不愿意呀。
统一招标、统一价格、统一配送
陈伟鸿：你们通过什么样的方法做到了降价？
郑小明：三统一。宁夏只有5个地区和城市，人口也比较少、地域面积也比较少，容易集中，我们就下决心在全省统一招标，统一价格，然后统一配送。
陈伟鸿：怎么会想到用统一配送的方式呢？
郑小明：因为原来是厂家招来以后，由厂家通过中间环节配送，这个环节药品价格是多少是由厂家和商家在协定，这里面就有一个差率问题，我们实行统一配送，只加3%，而且向厂家说明如果再多加1分钱或1个点，你必须举报。
陈伟鸿：这是广西的一位医药代表提供给我们的一个药品加价的流程图，大家可以看一下，药品在出厂的时候是20元钱，到了一级代理商是30元钱，批给二级代理商变成了80元钱，这80元钱当中，二级代理商自己要留10元的自留利润，医生的处方费25到30元钱，医药代表的提成3元到8元，药房统计员的统方费要2元到3元，医药公司在给医院的过程当中还要再加5元钱，这是医药公司中介的搭桥费，医院最后自己要保留13元钱的利润。所以给患者的价格就是98元钱，对照这样的药品加价流程，宁夏挤掉了哪些部分？
郑小明：宁夏的招标主要是把流通环节挤掉，我们招标最重要的原则，就是招厂家不招商家。
陈伟鸿：这种做法，全年能够给老百姓在药价上省多少钱？
刘天锡（宁夏回族自治区卫生厅厅长）：我们算了一笔总账，按照我们现在降价40%到48.76%的平均幅度，我们将累积让利于老百姓3个亿。（掌声）
堵住医院进药的漏洞
陈伟鸿：我身后毛玻璃的后面有一位前医药代表。小张你好，我很想知道在你担任医药代表期间你所在的地区是不是也已经开始了药品招标工作呢？
小张：早已经开始招标了。
陈伟鸿：那像你这样的医药代表就应该“没饭吃”了，难道你真的把没有被招标的药品送进了医院吗？
小张：这个肯定是有，能够用一些方法，医院有一个分管院长和药剂科主任，只要把这两个人的关系打通了，没招标的药品进医院，应该是比较顺利的。
陈伟鸿：什么方式可以打通这种关系呢？
小张：我们打扮成刚刚从学院毕业出来，或正在读书的勤工俭学的学生，引起他的同情，关系熟悉了之后，送一些小东西，当然比较直接一点的就直接送钱了。
陈伟鸿：你送过的最大的红包里包了多少钱？
小张：8000元钱。最开始他不接受，拜访了10多次之后，最终他还是接受了。
陈伟鸿：王先生曾经担任过北京一家医院的院长，小张讲的这种现象您遇到过吗？
王功立（北京第六医院前院长）：碰到过，给我送10000元钱，我吓一跳，当时是1985年，10000元钱可了不得，我一下成万元户了，我可不敢要。
陈伟鸿：这20多年来你觉得这样的现象是不是愈演愈烈了？
王功立：对。这种情况，我觉得你不太容易拒绝；医生又很多，你防不胜防。
郑小明：他这个担心是有道理的，这是一个规则问题，所以宁夏这一次主要是修订规则。原来招标的主体是医疗单位、是医院。现在医院、医生只是参加审定目录，再其他后面和你没关系了。
陈伟鸿：我手中还有这样一组数字：2005年，广东查出了疾病控制中心受贿1000万的大案；湖南因为涉嫌商业贿赂，查处了24名医院院长；在四川的反贿赂风暴当中，一共有36名院长落马……这样的情况在全国屡屡出现，怎么样才能够保证宁夏的大夫能够独善其身呢？
郑小明：我感觉哪个医生从一开始都知道拿工资是正常的，拿回扣是不正常的。但是现在久而久之变成一种自然的东西，习惯了，好像不拿回扣不合适了。习惯的东西你改掉也得有个过程，只要下决心，我们的医生、医院是讲良知的。在宁夏，我们最近可能要处理一个卫生院的院长，我们给他配的药他不开，他自己搞了一批药，而且8月份一个月搞了3次，这还能行？省委书记，自治区党委书记都批得非常严厉，要把这些坏蛋清除出去，使这项惠民政策真正落实到人民群众当中去，所以必须下决心。（掌声）
陈伟鸿：坏蛋这个词我们似乎已经多年不用了，这个时候被书记提出来了。像这样的人我们怎么来严肃处理他？
郑小明：采取组织措施，院长再不能干了；卫生局长要追查你的责任；主管的县上领导，要搞责任追究。
陈伟鸿：在您主政医疗改革不到一年的时间，听说有人告您的状，而且不是告一次，都告到自治区去了，你不觉得有压力吗？
郑小明：每一个环节如果它不公开的话就有了压力，把所有的东西都公开了，我们这个办法行不行，让这些告状的人、有意见的人自己去看嘛。只要老百姓愿意了，你自己从中受到教育了，医院里面觉得不能这么干了，一干了的话就要处理你，他不是慢慢就过来了吗。哪个人都是有脑子的，谁会说那是个枪口我就要往上冲。（掌声）
陈伟鸿：小张，除了你刚才讲到的这一种方式之外，还有什么样的方法可以打开医院的缺口？
小张：我们做医药代表的时候最困难的一种做法，就是把物价部门的环节打通，可以把原先比如说以13元钱进医院的药品变成19元，或者20元钱，进行变相的加价销售。
陈伟鸿：这是和物价局联手了。
郑小明：在宁夏这个他做不到，因为我们招标是有一个领导小组在实施，物价部门都参加认定了，如果加价或再向医院进其他价钱的药必须申报，你没有权力自行招标。
小张：我父亲椎间盘突出，医生介绍说用一支大概要400多元钱的德国进口药。后来找我老师看了一下，拿了二三十元钱的药，就把病情基本控制住了。我爸当时挺气愤的，在他的劝说下我才来的。
关键是做好招标工作
陈伟鸿：在2000年国家刚开始药品招标的时候，刘先生就向卫生部提了一条这样的建议，说药品集中招标采购会给医药企业带来极大危害，所以他也有“中国反药品招标第一人”之称，你为什么如此坚定地反对药品招标呢？
刘群：中国的招标机构搞药品招标多年，实际上就是一个招标集团在控制着整个药品的招标。我在2002年招投标的时候，先就有一个医药企业过来找我，说这个大输液，我们来投你就不投了，我们会给你补偿。我当时想，既然你来跟我打这个招呼，那我这个价格一定投得很低，我就投了一元钱。这个企业是两元多钱，最后公布的结果是他中标，这就怪了，我要求查究。企业找人送钱来了。送多少钱，150万。那位送钱的说：“如果不够，支票也带过来了。”你看这两张一张150万，一张50万。
陈伟鸿：两张支票都保留到了现在。
刘群：对，这个钱，写的就是招投标失败的补偿金。这个钱买不了我。后来重庆市组织了调研，招标公司严重违规，但是上面打招呼了，这个事谁敢公布出去就撤谁的职、端谁的帽子。我希望我们国家一定要从机制上来解决中国的医疗改革问题，而不是从所谓的道德层面上，也不能从一种行政管理上，一定要从机制上解决，如果不能解决廉价药品在医疗机构使用的问题，医疗机构的费用永远降不下来。
孙东东（北京大学法学院教授 卫生部专家委员）： 我们现行的招标制度设计上有一个严重的问题，招标方、投标方、中介方三方的利益关系是一致的，厂家、医院、中介公司都希望把价涨上去，卖得高一点利润空间都大，最后亏的是老百姓。
耿洪武（北京万泰生物药业有限公司全国销售经理）：其实大家说了半天招标，我们没有看到什么是国家规定的招标，国家规定的招标是集中采购制度的安排。如果我们从制度的安排来考虑的话，招标是没有错的，只是中国的招标从2001年正式实施以来，6年的时间中，在操作上出现了很多问题。中国有很多很多人像我们这样，在研究你们制定的规则，医药厂家究竟如何利用招标，我们也在总结，制定出对待规则的方法。像在各地的招标过程中都有一个价格统一的问题，那么厂家可以做协调、商家可以做协调，可以找有关专家内部制定。
第二，选择品种。我医院不使用的品种让它变为使用的品种上报，依然进入招标目录。再有，你给我规定了我的产品，这个产品对我公司是一个非利润产品，低价中标我不供货，该交罚款我交罚款，为了保障我其他产品的使用。
还有，价格降低以后厂家在产品的成本上想办法。
陈伟鸿：所以就是药品的质量有可能会出现问题。
耿洪武：药品的低限投料出来了，药品的包装出来了，药品原来选地道药材，现在选普通药材，10毫升药品，打出来全部是9毫升。
陈伟鸿：郑主席，您是招标规则的制定者，如果招标的执行机构或者是人出了问题的话，怎么办？
郑小明：宁夏在规则上有6个方面有比较大的改动，第一是招标范围原来规定的是县以上，不包括乡村社区，宁夏这一次把乡村社区全涵盖进去。第二个是没让医院直接做招标的主体，只是来审定目录，就把利益切断了。第三个是找厂家不找商家，这是规定。第四个就是评标和招标要封闭。第五个问题是分值，原来规定，价格里面质量占40%，药价占20%，其他占40%。这一次我们把质量去掉了，药品价格占50%，其他占50%，这不是说不要质量，我们第一关审查的就是质量，质量认定了以后他才能参加招标。第六个就是监督，你到宁夏去看，每一个环节，你认为哪个地方不是公开的，你的厂家打来电话我们没有给你答复的，全部可以查询。
要建立一个真正的好机制，这是一个问题，第二个问题招不是越低越好，是一个合理的价格。到底什么是合理呢，就是药厂的成本到底是多少，这个还没搞清楚。宁夏已经解决了4个环节，就是定价这个环节没办法解决，如果把定价解决了，这个问题就好解决了。
我觉得招标不是一件很难的事情，是一件需要认真的事情，真正下了决心做，还是能做的。我昨天到平罗去看了一下乡镇卫生院的用药，还有长期以来输药的人。我问，你知道这个药品叫什么名字吗？他说，知道。我说，原来这一瓶子是多少钱，现在是多少？他说，差了将近一半。我问了好多病人，感觉到老百姓是真正得到实惠了。
（摘自《对话中国社会转型中的焦点问题》，新华出版社2007年1月版，定价：28.00元）
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